原告：（写明基本情况）

　　法定代表人：

　　地址：

　　邮政编码：

　　被告：（写明基本情况）

　　法定代表人：

　　地址：

　　邮政编码：

　　诉讼请求_________________________________________________________________________________

　　_____________________________________________________________________________________________

　　事实与理由_______________________________________________________________________________

　　_____________________________________________________________________________________________

　　证据和证据来源、证人姓名和住址

　　此致

　　　　　　　　________人民法院

　　附：本状副本____份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 起诉人：（签名或者盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日