原告名称：

　　所在地址：

　　法定代表人（或代表人）姓名　　职务　　电话

　　企业性质　　　　　　　　　　工商登记核准号

　　经营范围和方式

　　开户银行　　　　　　　　　　账号

　　被告名称：

　　所在地址：　　　　　　　　　电话

　　诉讼请求_______________________________________________________________________________

　　___________________________________________________________________________________________

　　事实与理由_____________________________________________________________________________

　　___________________________________________________________________________________________

　　证据和证据来源、证人姓名和住址_________________________________________________________

　　___________________________________________________________________________________________

　　此致

　　　　　　　　________人民法院

　　附：本状副本____份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 起诉人：（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日