原告：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被告：　　　　

法定代表人：　　　　　　　　　　　 职务：　

　　　　　　　　　　　

诉讼请求：　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事实与理由：　　　　　　　　

证据和证据来源，证人姓名和住址：　　　　　　　

　　　　　　　　　　

　　　　　　　　 此致

　　　　　 人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 起诉人：　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日

附：本诉状副本　　份　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

注：

　　1.本诉状供公民提起行政诉讼用，用钢笔或毛笔书写。

　　2.“原告”栏，应写明起诉人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

　　3.“事实与理由”部分的空格不够用时，增加中页。

　　4.起诉状副本份数，应按被告的人数提交。